Terça-feira, 8 de Agosto de 2006
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CERVICALGIA
1- A cervicalgia uma síndrome de caracterizada por dor e rigidez transitória na região da coluna cervical, na maioria das vezes auto limitada. Acomete 12 a 34% de uma população adulta em alguma fase da vida, tendo maior incidência no sexo feminino.
2- Está relacionada com a postura inadequada, tarefas repetitivas, falta de entrosamento de equipes de trabalho e alta demanda de produtividade. Trabalhadores de baixa escolaridade e serviços pesados e manuais. Esses pacientes apresentam menor absenteísmo no trabalho que os portadores de doenças lombares.
3- Os sintomas geralmente são causados por um espasmo muscular e/ou tração de suas raízes nervosas sendo que déficit neurológico é constatado em menos de 1% dos casos.
A presença de dor crônica, regra geral é associada à lesão do chicote e manifestações psicossomáticas (depressão), enquanto a dor postural de natureza discutível é reconhecida somente na flexão extrema e prolongada do pescoço.
CLASSIFICAÇÃO
Existem dores ligadas à estrutura da coluna e outras devido à afecções na vizinhança da coluna, manifestações clínicas na coluna. A identificação das mesmas é essencial para instituir o tratamento adequado. Entre as dores devidas à afecções da estrutura da coluna cervical destacamos:
degenerativas (artrose, ossificação ligamentar idiopática);
mecânico-posturais (posturas viciosas, seqüelas neurológicas);
traumáticas (hérnias discais, lesão do "chicote" e fraturas);
infecciosas (bacterianas, micóticas);
malformações congênitas;
inflamatórias (artrite reumatóide do adulto,artrite reumatóide juvenil, espondilite anquilosante), metabólicas (osteoporose), neoplásicas (metástases ósseas, mieloma múltiplo) e ainda a afecções no interior da duramater ( meningioma, neurinoma , abcesso, meningite).
Entre as dores na coluna cervical temos: disfunção da articulação temporomandibular, inflamação dos gânglios, tireoidite, faringite, carcinoma de laringe, traqueíte, aneurisma dissecante da aorta, inflamação da carótida, infarto do miocárdio, angina pectoris e a pericardite.
AFECÇÕES DEGENERATIVAS E TRAUMÁTICAS
O disco intervertebral é constituído pelo núcleo pulposo (gel) e o anel fibroso, tendo como funções, amortecer impactos, receber e distribuir pressões.
A partir da 3ª década da vida, ocorrem modificações bioquímicas no disco devido a vários fatores (perda de sua capacidade em distribuir cargas), que facilitam fissurações no anel, favorecendo a insinuação do gel entre as fibras, causando como conseqüência protrusão e/ ou hérnia discal. Também ocorre a formação de osteófitos (bicos de papagaio) ao longo do corpo vertebral, nas articulações zigoapofiseais, lâminas e ainda espessamento do ligamento amarelo.
O seu quadro clínico é variável, dependendo do local em que foram acometidas as estruturas nervosas e vasculares decorrente das alterações osteodiscoarticulares.
As suas principais localizações e significado clínico dependem do local onde os processos patológicos ocorrem.
CERVICOBRAQUIALGIA
Ocorre nas protrusões postero-laterais ou foraminais do disco intervertebral. A cervicalgia é devido à irritação do plexo sensitivo raquidiano, enquanto que a braquialgia (radiculopatia) por contato ou compressão da raiz nervosa pelo disco comprometido ou pelo osteófito.
As estenoses foraminais exercem ações mecânicas sobre as raízes (tração e compressão) e biológicas (distúrbios vasculares, edema, isquemia e irritação química), promovendo manifestações clínicas diversas.
A hiperextensão do pescoço aumenta a estenose, podendo desencadear a dor
QUADRO CLÍNICO
A Cervicalgia é regra geral insidiosa, por vezes súbita e geralmente relacionada a movimentos bruscos do pescoço. Melhora em repouso e piora ao movimento, aumento da pressão liquórica e dígito pressão das apófises espinhosas. Podemos observar espasmo muscular e pontos de gatilho.
A radiculopatia caracteriza-se por fenômenos sensitivos e motores. Os fenômenos sensitivos se manifestam devido a irradiação para o membro superior e/ou tórax , com ou sem parestesias. Os fenômenos motores se apresentam como fraqueza e alterações de reflexos.
O comprometimento da raiz, regra geral é unilateral, segundo a distribuição do dermátomo correspondente, sendo as principais C5 (nível C4/C5), C6( nível C5/C6), C7( nível C6/C7) e C8( nível C7/D1).
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico depende da história antecedentes pessoais e familiares, exame clínico geral, exame reumatológico, neurológico e a seguir segundo o raciocínio médico, são solicitados exames subsidiários.
EXAMES SUBSIDIÁRIOS
1. RX Simples
Está indicado para indivíduos com mais de 50 anos, com manifestações neurológicas e falhas do tratamento clínico. As posições a serem solicitadas são: frente, perfil (neutra, flexão, extensão), oblíquas esquerda/direita.
Podem ser observadas reduções do espaço discal e osteófitos, porém sua relevância e discutível, sendo que na maioria dos casos não se observa correlação entre imagem e sintomas. A dor radicular com radiografias simples pouco significativas, podem sugerir hérnia de disco.
2. Tomografia Computadorizada
Está indicada no estudo de doenças ósseas, sendo imagens que revelam espondilose e osteófitos nas articulações zigoapofisárias. É útil para medida do canal vertebral e o forame de conjugação. Observam-se imagens patológicas em pacientes assintomáticos.
3. Ressonância Magnética
Opção preferencial para detecção de patologias de partes moles tais como hérnia de disco e tumores. Estudo realizado em 100 pacientes com doenças na laringe, sem queixas clínicas relacionados à coluna cervical, evidenciaram 20% de lesão discal em pacientes entre 45-54 anos e 57% com mais de 64 anos.
4. Mapeamento Ósseo com TC 99MC
É útil para a pesquisa de metástases ósseas (pulmão, mama, próstata, tireóide, rim) e nas infecções e inflamações do disco (discite).
5. Reações da fase aguda
Velocidade de hemossedimentação- se acelera em processos inflamatórios, infecciosos e neoplásicos e a proteína C reativa (PCR), que se eleva nas mesmas condições.
6. Eletroneuromiografia
Teste solicitado para comprovar uma radiculopatia e/ou informações diagnósticas e prognosticas. Determina em algumas situações o nível da raiz comprometida que apresenta anormalidades anatômicas ou funcionais. Não é específica, pois em vários pacientes submetidos à cirurgia não ocorreu correlação entre o seu resultado e o nível observado durante o procedimento. É útil quando a clínica e a imagem não permitem localização do nível da compressão e também para o diagnóstico diferencial com a síndrome do túnel do carpo, na diferenciação entre processos do sistema nervoso periférico e central, além de possibilitar a caracterização entre um processo crônico e agudo.
CRITÉRIO DIAGNÓSTICO
Para o diagnóstico faz-se necessária história clínica compatível, confirmação radiológica e concordância clínico-radiológica. O diagnóstico diferencial deve ser realizado com síndrome do desfiladeiro da subclávia, Pancoast (câncer do ápice do pulmão), síndrome do túnel do carpo e a periartrite do ombro.
TRATAMENTO
O tratamento na grande maioria dos casos é clínico, e entre os mesmos são utilizados medicamentos (analgésicos, antiinflamatórios não hormonais, antiinflamatórios hormonais (corticoesteróides), e antidepressivos tricíclicos ( amitriptilina e nortriptilina).
O colar cervical tem indicações específicas, pois reduz o espasmo do músculo eretor. Deve ser utilizado por períodos curtos de 2 a 3 horas, por 2 semanas no máximo. Quanto à fisioterapia modalidades como o ultra-som, bolsas de calor e frio, massagens e exercícios. Também em casos específicos, a manipulação manual ou sob anestesias é indicada.Infiltrações com corticoesteróides nas articulações zigoapofisárias, com melhora em até 50-70%, e remissões por até 3 anos. Quanto à dor persiste com pouca melhora após 4 a 6 semanas, é denominada de cervicalgia refratária ao tratamento e quando houver correlação clínico-radiológica pode ser realizado infiltração epidural com corticosteróide em número máximo de 3 aplicações e neurotomia percutânea por radiofreqüência na artrose da articulação zigoapofisária.
O tratamento cirúrgico é indicado, na grande minoria dos casos, nas situações de falha do tratamento clínico bem conduzido por um mínimo de 2 meses, persistência e/ou progressão do déficit neurológico e crises repetitivas de cervicobraquialgia .
CERVICALGIA CRÔNICA
ASPECTOS GERAIS
A síndrome da dor crônica é observada naquelas pacientes com falta de condicionamento físico, atrofia, rigidez e espasmo muscular, postura inadequada e com historia clínica não convincente.
Regra geral, são indivíduos com problemas familiares, que podem apresentar depressão, ansiedade, hostilidade e disfunção sexual. Na sua vida diária, mostram dificuldades no trabalho e medo exagerado de atividade física. Por vezes, estão envolvidos em benefícios previdenciários e problemas trabalhistas, visando ganhos secundários.
TRATAMENTO
O tratamento consiste principalmente na conscientização e apoio psicológico ao paciente. O repouso deve ser de curta duração, sendo estimulado o retorno precoce às atividades.
Entre os medicamentos a serem utilizados, analgésicos não narcóticos, e antiinflamatórios não hormonais. Não utilizar os corticoesteróides. Antidepressivos tricíclicos como a amitriptilina e nortriptlina, diazepínicos e relaxantes musculares como: o clonazepan podem ser úteis.
Medidas de relaxamento como, massagens, exercícios de alongamento, banhos quentes, hidroterapia e acupuntura, podem ser utilizados, porém sempre devemos estimular o condicionamento físico. Apoio psicológico pode ser útil.
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